Ministero della Salute
Per la prima volta i principali esperti di qualità della cura, internazionali e italiani, impegnati in iniziative di public reporting, si sono riuniti a Roma, per confrontarsi sulle principali esperienze di comunicazione pubblica delle performance dei sistemi sanitari in otto Paesi del mondo (Canada, Corea, Danimarca, Francia, Giappone, Gran Bretagna, Italia, Stati Uniti).
Il workshop, “Opportunità e sfide del pubblic reporting dei risultati sulla performance degli ospedali a livello nazionale: esperienze internazionali e prospettive future”, tenutosi il 26 settembre presso il Ministero della salute 
(LINK evento) è stato presieduto da Fabrizio Carinci, membro del progetto OCSE “Health Care Quality Indicators”, che ha curato l’incontro per Agenas, in collaborazione con la Divisione Salute OCSE e con il supporto del Progetto Mattone Internazionale. Nella sua relazione introduttiva, Carinci ha sottolineato come la principale difficoltà di comunicazione nel campo delle performance in sanità consista nel bilanciare il ricorso alla semplificazione, necessario per comunicare all’utente, con il rigore scientifico, spesso criptico e di difficile interpretazione. Carinci ha poi mostrato come i progetti OCSE consentono di scambiare dati che aiutano a comprendere come e perché i livelli e la variabilità dei risultati possono risultare eccessivi (vedi i parti cesarei), ma anche evidenziare risultati dubbi, anche se estremamente positivi (vedi indicatori di sicurezza).
La prima relatrice straniera è stata Veena Raleigh, ricercatrice del King’s Fund di Londra, che ha presentato il sistema inglese e le varie forme di attenzione alla trasparenza. Il portale “NHS Choices” (LINK sito) è il riferimento più noto a livello mondiale ed è una vera risorsa anche per i sistemi sanitari stranieri. Contiene indicatori di performance ospedaliera per varie dimensioni e dà un grande risalto ai pareri espressi dai cittadini circa la soddisfazione per il servizio ricevuto. I risultati comprendono perfino indicatori per professionisti, quali singoli chirurghi, specialisti e medici di base.
Il Canada è stato rappresentato da Jeremy Veillard, Vice-presidente del Canadian Institute of Health Information (CIHI), che si è concentrato su uno dei casi più strutturati di programmazione delle attività di pubblicazione dei risultati di performance. In Canada, il monitoraggio è seguito da una pluralità di agenzie, spesso a livello sub-nazionale (province), oltre che dagli enti centrali. A partire dal 2012, il CIHI ha condotto un’attività sistematica di riordino e scelta degli indicatori, modalità di analisi, selezione degli approcci per la comunicazione, in stretta collaborazione con professionisti e rappresentanti della popolazione. Il nuovo portale, “Your Health” (LINK sito) si divide in due parti: “In sintesi”, che presenta i dati per area geografica, e “In profondità” che presenta i dati per ospedale.
Estremamente interessante il caso dell’Agenzia coreana “Health Insurance Review and Assessment service of Korea” (HIRA) presentato dal suo Direttore della Cooperazione Internazionale, Sun Min Kim, che ha spiegato come l’HIRA (LINK sito) svolga funzioni di controllo di qualità e costi, ma anche di centrale unica di acquisti per l’intera nazione. Un totale di 329 indicatori costituisce il nucleo informativo per il monitoraggio delle attività, veicolate anche attraverso programmi di “Pay for Performance”, attraverso i quali, per determinati livelli raggiunti, corrispondono quote rilevanti di finanziamento del servizio sanitario. Sun Min ha mostrato come gli indicatori ospedalieri siano strettamente associati ad un sistema di penalità (“Value Incentive Program”) che può comportare riduzioni percentuali del finanziamento ospedaliero.
Il Programma Nazionale di valutazione Esiti - PNE (LINK sito), la principale iniziativa italiana di valutazione delle prestazioni erogate dalle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate, che Agenas svolge per conto del Ministero della Salute, è stato presentato da Danilo Fusco, responsabile statistico del sistema. Il portale rappresenta uno strumento di valutazione a supporto di auditing clinico e organizzativo già da diversi anni e sarà ulteriormente potenziato entro la fine del mese di ottobre, con i dati relativi al 2013 e con un nuovo formato. I risultati presentano andamenti in miglioramento, ottenuti anche grazie alle strategie di condivisione e discussione diretta con i professionisti. Il sistema consente di evidenziare, vedi il caso delle posizioni anomale del feto nei parti cesarei in Campania, come gli scostamenti possano anche essere determinati da specifici meccanismi di remunerazione. L’ultima versione del PNE presenta nuovi strumenti di audit, confermandosi come programma di miglioramento dell’efficacia e dell’equità e non come classifica delle strutture.
La situazione degli Stati Uniti è assai più complessa, come ha spiegato Irma Arispe, Direttore del National Centre for Health Statistics presso il Center for Disease Control di Washington. Negli USA esiste una pluralità di fonti e di agenzie deputate a valutare la performance delle strutture a beneficio di diversi tipi di utenti. Il quadro di riferimento attuale è fissato da una legge federale specifica, l’“Affordable Care Act”, che detta strategie e criteri per il miglioramento dei risultati. Le priorità comprendono sistemi e indicatori assegnati ad Agenzie diverse, ma occorre ricordare che negli USA molte attività sono delegate agli istituti di ricerca, tramite appositi grants affidati per una valutazione tecnica indipendente (LINK sito).
Jan Mainz, Professore dell’Università di Aalborg, ha presentato la lunga esperienza danese svolta nel corso degli ultimi 15 anni, forte di una solida infrastruttura informativa, che comprende un codice identificativo unico per ciascun cittadino e una serie di registri clinici capaci di monitorare la qualità nei minimi aspetti diagnostici e di cura. Il sito sundhed.dk (LINK sito) rappresenta il portale di riferimento per tutti i cittadini: ogni utente può accedere ai dati sulle prestazioni ricevute e agli indicatori di qualità dei singoli fornitori di cura, comprendenti professionisti e strutture. I risultati degli ultimi anni dimostrano chiaramente che, attraverso lo stretto monitoraggio della qualità, la maggior parte degli indicatori sono migliorati.
La presentazione di Jean-Marie Januel, Assistente Professore presso la Università di Losanna, ha mostrato come in Francia ci sia un sensibile aumento di interesse verso la pubblicazione dei risultati di performance, testimoniato dal lancio del sito “Scope Santè” (LINK sito). Negli ultimi anni, gli indicatori di sicurezza sono stati particolare oggetto di attenzione. Nonostante il basso numero di diagnosi secondarie registrate in Francia, il valore degli eventi avversi resta alto nel confronto con i livelli internazionali.
L’esperienza del Giappone rappresenta un caso particolare nel contesto internazionale. Secondo Toshiro Kumakawa, Direttore del Dipartimento Salute presso l’Istituto Nazionale di Salute Pubblica, la popolazione del Giappone ha un comportamento estremamente attento e compatto in merito all’argomento, poiché la cultura giapponese è basata su uno spiccato senso di appartenenza e solidarietà circa le risposte all’emergenza, dettato dalle frequenti catastrofi naturali. Fino ad ora, comunque, l’utilizzo degli indicatori di qualità (LINK sito) non ha trovato un supporto ufficiale da parte del governo, ma molti sono i segnali che lasciano intendere che questo possa accadere in tempi molto brevi.
La principale fonte italiana di dati ospedalieri è stata presentata dalla Prof.ssa Flavia Carle, responsabile dell’Ufficio VI, DG Programmazione del Ministero della Salute, le cui funzioni comprendono la gestione dell’Archivio delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). Il database rappresenta il flusso di dati più consolidato a livello nazionale, caratterizzato da qualità e completezza in continuo miglioramento, grazie all’attento lavoro svolto a più livelli, nonché all’utilizzo dell’archivio per diversi scopi, tra cui il Rapporto SDO, gli indicatori della Griglia LEA, il PNE stesso, nonché la produzione di tutti gli indicatori OCSE usati per i confronti internazionali.
A chiusura delle relazioni, Niek Klazinga, Professore di Medicina Sociale dell’Università di Amsterdam e Coordinatore del Progetto OCSE “Health Care Quality Indicators”, dopo aver ripercorso le diverse fasi e presentato le principali caratteristiche del progetto OCSE-HCQI, ha riassunto i risultati del workshop, definendolo come un esercizio utile e coraggioso, dove relatori e autorità italiane hanno accettato di presentarsi “vulnerabili” in un ambito controverso.
Il meeting si è concluso con una interessante discussione, cui hanno partecipato, tra gli altri, Roberto Grilli, Direttore dell’Agenzia Sanitaria e Sociale dell’Emilia Romagna e Francesca Moccia, Vicesegretario Generale di Cittadinanza Attiva.
Per approfondimenti visita la pagina del sito Agenas (LINK evento) che raccoglie tutta la documentazione e le slide presentate.
