Ministero della Salute
Non dobbiamo domandarci “chi è stato?”, ma chiederci “perché è accaduto?”. Partire da un passaggio culturale che porti a modificare la ricerca del colpevole per privilegiare un’analisi attenta delle cause: questo principio sta alla base di un progetto per la valutazione del rischio in campo sanitario. Progetto nato dalla collaborazione tra Agenas e Federsanità Anci e realizzato con la Regione Molise per contribuite al processo di miglioramento della qualità e della sicurezza delle strutture sanitarie, tramite la messa a punto di modelli e metodologie condivise per l’autovalutazione e la valutazione esterna. La ragione del progetto è nella necessità da parte delle Aziende sanitarie, dopo anni di attività e investimenti nel risk management, di migliorare il sistema di controllo per evitare sempre più l’errore, poiché, come ha sottolineato il Ministro Lorenzin in occasione della presentazione del Rapporto al Ministero della Salute: “la qualità e la sicurezza delle cure costituiscono una componente strutturale dei Livelli essenziali di assistenza e devono essere una prerogativa di tutte le prestazioni offerte dal Servizio sanitario nazionale”.
Perché partire dal Molise per lavorare sulla sicurezza a 360 gradi? Perché il Molise, per le dimensioni e la presenza di un’unica Azienda sanitaria, rappresenta un ambito privilegiato per mettere a punto e sperimentare un modello su un gruppo di plessi ospedalieri con caratteristiche simili a quelle presenti in buona parte dei nosocomi sul territorio italiano.
Il Progetto è formato strutturalmente da due distinti rami, ma allo stesso tempo sinergici e integrati: il primo rivolto alla “fotografia” del rischio per considerare e “vedere” situazioni che, nella routine quotidiana, possono non essere percepite dagli operatori come criticità. Il secondo focalizzato sull’implementazione della checklist di sala operatoria, poiché è qui che è maggiore il rischio di commettere errori e dove sono possibili interventi concreti e duraturi di gestione e controllo del rischio.
A questa suddivisione è stato affiancato un programma formativo costituito da un corso base, aperto alla partecipazione di tutti gli operatori sanitari e centrato sulle tematiche generali e sugli strumenti comunemente utilizzati nella gestione del rischio, e due corsi avanzati: uno diretto alla formazione dei “facilitatori”, l’altro indirizzato al personale di sala operatoria.
Un approccio quindi che, dopo la formazione degli operatori, garantisce una forma di monitoraggio costante, interno e autonomo dell’Azienda sanitaria. Inoltre, il coinvolgimento da parte delle risorse umane interne ne aumenta la responsabilità e rafforza il senso di appartenenza. Il risultato finale non può che avere una ricaduta positiva sulla fiducia che i cittadini ripongono nel Servizio sanitario ed essere decisivo nella scelta della struttura in cui eventualmente curarsi.
Scendendo nel particolare, è interessante, a titolo di esempio, riportare alcuni risultati raggiunti presso gli ospedali del Molise, come la definizione di un decalogo di processi evidenziati come migliorabili: 1) tracciabilità referti patologia clinica; 2) tracciabilità referti anatomia patologica; 3) etichette prestampate; 4) etichette scadenza manutenzione apparecchiature elettromedicali su ogni apparecchiatura; 5) politica di ogni singola Unità operativa sul controllo accessi; 6) catena del freddo; 7) biofrigoriferi; 8) adrenalina 25; 9) quadri elettrici;10) potassio separato da altri farmaci.
